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陈延举

是日已过,命亦随减,如少水鱼,斯有何欢?当勤精进,如救头燃,但念无常,慎勿放逸!

 
 
 

日志

 
 

补钾  

2013-02-25 23:41:53|  分类: 健康知识 |  标签: |举报 |字号 订阅

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临床补钾常见误区

 


低钾导致许多心血管临床事件,临床中常有无法经消化道进食,但能正常排尿、排便的患者,如胃肠手术后病人,癌症晚期不能进食病人,这些病人常需经胃肠外营养补钾。
1, 不能饮食仅靠胃肠外营养病人常规生理补钾量是多少?
大概是3g/天的钾 (不是3g 氯化钾)
★ 内科学第6版P849 成人每日需钾3-4g(75 -100mmol )
★ 临床肠内及肠外营养操作指南北京协和医院 于健春
能量 20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d) 给水量1~1.5ml]
葡萄糖 2~4g/(kg.d) 脂肪 1~1.5g/(kg.d)
氮量 0.1~0.25g/(kg.d) 氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)
电解质(肠外营养成人平均日需量)
钠 80~100mmol 钾 60~150mmol氯 80~100mmol
钙5~10mmol 镁 8~12mmol 磷 10~30mmol
脂溶性维生素:A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg
水溶性维生素:B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug
泛酸15mg 菸酰胺40mg 叶酸400ug C 100mg
微量元素:铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒30~60ug
钼19ug 锰0.2~0.3mg 铬10~20ug 铁1.2mg
2, 正常人每日需要补充3g(75 mmol )的钾的由来
★ 生理学第5版P157 尿液中钾主要是集合管和远曲小管主动分泌的,正常情况下机体内摄入和排除的钾保持动态平衡,体内钾代谢特点是多吃多排,少吃少排,不吃也要排除一部分,故临床上为了维持钾的平衡,应对不能进食的人补钾。
★ 内科学P849肾小球的钾几乎全部被近端肾小管吸收,而尿中的钾主要是远端肾小管再分泌的,肾脏无有效的保钾能力,即使不摄入钾每日仍要排钾30-50ml
★ 肾脏每日固定的排钾量,加上皮肤发汗和大便排钾故一般失量75 mmol
3,补钾和补氯化钾是一回事吗?
氯化钾,枸橼酸钾,醋酸钾,谷氨酸钾,门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾,但由于氯化钾较便宜,副作用少,兼顾补氯故临床最为常用,所以补钾不等于不氯化钾。
K的分子量39,氯化钾的分子量74.5 39+35.5=74.5
1mol的钾和1mol的kcl所含的钾一样都是39克
但1g的钾和1g 的氯化钾所含的钾不一样(1g的氯化钾含钾0.53g)
临床上补钾应以国际单位换算缺钾75mmol(3g)
如果用氯化钾来补是75X74.5=5589mg=5.6g(简单记忆大概是缺钾克数目乘以2)
如果用醋酸钾来补大概是7g,
如果用枸橼酸钾来补大概是8g,
如果用谷氨酸钾来补大概是17g,
查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾10mlX6支,有时在1920ml装卡文基础上加10ml氯化钾3支(卡文约含氯化钾2.4g)
小结:正常人每日生理一般钾需要量3g(75 mmol ),用氯化钾来补大概要10%kcl 60ml,补钾和补氯化钾不是一回事。
4,低钾血症补钾3、6、9 指的是钾还是氯化钾
是指kcl (氯化钾)
★ 内科学第6版 P850
轻度缺钾,血清钾3.0-3.5mmol/l,需补钾100mmol(相当于氯化钾8g)、(*注意100mol钾是3.9g,如果用氯化钾 补大概要8g可见补钾和补氯化钾不是一回事)
中度缺钾,血清钾2.5-3.0mmol/l,需补钾300mmol(相当于氯化钾24g)
重度缺钾,血清钾2.0-2.5mmol/l,需补钾500mmol(相当于氯化钾40g)
需要注意的是这些钾不是一天补足的,要分3-4天补足,所以临床上有补钾3,6,9的学说,指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾3g,中度缺钾一天额外补充氯化钾6g,重度缺钾一天额外补充氯化钾9g,如果病人不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾6g,如果能吃,但吃的不够,酌情加生理量。补钾原则尽量口服,见尿补钾。
5,静脉补钾浓度0.3%,指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度?
指的是kcl (氯化钾)的浓度
★ 外科学第五版P17页每1000mol的液体含钾不宜超过40mmol/L即1000ml液体加氯化钾不宜超过3g,验证一下40mmol乘以氯化钾的原子量74.5等于3g氯化钾,所以1000ml的液体氯化钾不能超过3g,是长期共识,完全正确,一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。
这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停,由常规静滴速度不可能很快0.3%氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度,但近年来由于微量泵补钾的出现,规定补钾浓度出现了瓶颈,实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度,因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的,第13版实用内科学不再规定补钾浓度上限,而对补钾速度做出严格限制,
★ 第13版实用内科学P 990 静脉内补钾通常不超过10-20mol/h,若超过10mol/h,需进行心电监护,也就是说每小时补氯化钾0.75g需要心电监护。每小时补氯化钾极量3g。
6, 静脉补钾方法推荐
第一级 初出茅庐 推荐对象:低年资住院医师,方法10%kcl 30ml 加入1000ml液体,优点安全,大静脉即可,缺点补液量较大
第二级 融会贯通 推荐对象:高年资住院医师、主治,方法10%kcl 15ml 微量泵加入35ml液体,小于8ml/h,优点安全,大静脉即可,补液量小,但补钾量不多
第三级 炉火纯青 推荐对象:副主任医师,方法10%kcl 15ml 微量泵加至35ml液体,8-20ml/h优点安全,补液量小,补钾量多,对血管有刺激一般需要中心静脉,必要时心电监护。
第四级 登峰造极 推荐对象:主任医师,方法10%kcl 30ml 微量泵加至20ml液体,10-50ml/h,氯化钾0.74g/h --3g/h(极量),必须心电监护,每小时测血气,每小时测电解质,配备抢救药品。

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